Nejsme ještěrky, jizva zůstane

Pátek 4. 05. 2012

Moderní plastická chirurgie dokáže zázraky. Zůstává něco, co lékaři nezvládnou? TÝDEN vyzpovídal plastického chirurga Aleše Nejedlého, který působí v FN Královské Vinohrady a Lékařském domě v Praze-Holešovicích.

Chodí za vámi pacienti ještě s požadavkem, že chtějí vypadat jako nějaká celebrita, nebo už mají realističtější požadavky?
S tím, že by si pacientka přinesla obrázek, jak chce vypadat, se setkávám málokdy. Nevítám to, protože mu takové přání nedokážu splnit. Nejde to, protože záleží na výchozí pozici.

Prý neoperujete nos. Proč?
Není to tak, že bych ho vůbec neoperoval, ale do jisté míry se tomu bráním. Operativa nosu je náročná, jsou plastičtí chirurgové, kteří se zabývají jen toto oblastí. Nos tvoří půlku obličeje a někdy je právě tím, co dělá lidi zajímavé. A navíc má tu vlastnost, že se mění i půl roku po operaci, a to z hlediska hojení klidně i k horšímu. Pokud tedy přijde pacient a přeje si jen drobnou kosmetickou úpravu, je hodně obtížné mu vyhovět. Něco jiného je deformovaný nos po úraze, tam je korekce efektní.

A co přehnané požadavky na zvětšení prsou?
Velikost prsů je často diskutovaná otázka. Je dobré se s pacientkou dopředu dohodnout na tom, zda chce poprsí zvětšit na maximum, ale ještě tak, aby to bylo estetické a nebylo na první pohled jasné, že augmentaci podstoupila. Obrázky, jak to vypadá, když se to přežene, jsou známé. Je proto dobré domluvit se, že prsy zvětšíme rozumněji, ne na maximum. Nikdy ale neodhadnete přesně, jak velký implantát použít, záleží na elasticitě kůže i na řadě dalších faktorů. Je vhodné, aby pacientka ponechala operatérovi určitou volnost v profesním rozhodování.

Takže metoda dát si pytlík s vodou do podprsenky a podívat se, jak to bude vypadat, úplně nefunguje?
To úplně nefunguje, protože pro implantát musí být vytvořený určitý prostor. A co je důležité, implantát se do něj musí vejít bez deformace. To je základ pro dobrý efekt zvětšení prsů i pro eliminování případných následných komplikací.

Poškodila pověst plastické chirurgie kauza praskajících prsních implantátu PIP?
Ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady byly implantáty PIP použity výhradně při  rekonstrukčních operacích prsů. Při těchto operacích byl výběr druhu implantátu  limitován sazebníkem zdravotních pojišťoven, který umožňoval použít pouze tyto implantáty. Naše klinika zastává přední místo v rekonstrukčních operacích prsů a nebylo opodstatněné neoperovat pacientky jenom proto, že na trhu existovaly například dražší výrobky. Implantáty PIP měly certifikaci EU. Na obou pracovištích, na kterých působím, nebyl implantát PIP z kosmetické indikace pro zvětšení prsů použit. Nevidím důvod, proč by bylo poškozeno jméno klinik nebo pověst oboru. V současnosti probíhá preventivní výměna implantátů, která je hrazena z prostředků vinohradské nemocnice.

Je o výměnu zájem?
Už jsme jich udělali řadu. Implantát PIP byl použit při rekonstrukcích prsů u více než 100 pacientek. Všechny byly  informovány o možnosti a vhodnosti výměny. Kladně jich reagovalo přes polovinu.

Jak rekonstrukce prsu změní ženám po rakovině život?
Jedním z následků účinné léčby rakoviny prsu je asymetrie hrudníku po odstranění rakoviny prsu. Ztráta prsu přináší ženě řadu problémů, které si dovedeme představit. Navíc, a to považujeme za závažný důvod, jí asymetrie připomíná, že je nemocná. Dobrá rekonstrukce má proto pro pacientku velký význam. Je to vlastně pokračování chirurgické léčby rakoviny prsu. Není ale možné ji provést u všech žen a ne všechny si rekonstrukci prsu přejí. Navíc neuděláme takovou operaci, aniž se předtím ptáme onkologa, nebo spíš než k nám on sám pacientku pošle a s rekonstrukcí souhlasí.

Spolupracujete v těchto vážnějších případech i s psychology?
Není to časté, ale někdy to je zapotřebí. Zvláště pokud jsou to pacienti po těžkých úrazech, po amputacích končetin nebo po těžkých poškozeních v oblastech obličeje. U takto závažných poúrazových stavů je jistě spolupráce s klinickým psychologem vhodná.

V jednom rozhovoru jste uvedl, že nemáte rád pojem plastická chirurgie. Je to kvůli estetickým zákrokům, které se pod ním asi většině lidí vybaví?
Není to tak, že tento pojem nemám rád, ale považuji ho do jisté míry za zavádějící. Laická veřejnost si pod pojmem plastická chirurgie představí kosmetické operace. Základem oboru je plastická-rekonstrukční chirurgie. kosmetická nebo také estetická chirurgie je nedílnou součástí širokého oboru. Historicky vznikla nejdříve plastická-rekonstrukční chirurgie, teprve po ověření operační techniky a postupů byly vyvinuty operace pro zmírňování následků stárnutí nebo pro korekci stavů, které nelze považovat za nemoc – příkladem může být zvětšení nebo zmenšení prsů.

Dala naopak něco kosmetická chirurgie té rekonstrukční?
Ano, do jisté míry je možné otázku takto položit. Například liposukce je určena pro zmenšení ohraničených nadbytků tukové vrstvy. Lze ji chápat jako čistě kosmetickou operaci. s velkým efektem je ale možné liposukci používat při korekci nebo modelaci například prsu po rekonstrukci nebo i jiných stavů po rekonstrukčních operacích.

Jak jsou na tom tyto dvě specializace z pohledu statistiky? Provádí se víc estetických zákroků, nebo těch rekonstrukčních?
Kosmetické operace jsou spíše více medializované a populární. Těžko si někdo představí, že do plastické chirurgie patří léčba obličejových rozštěpů, vrozených vad rukou, léčba kožních nádorů, replantace nebo přenášení tkáňových celků. Jak jsem se snažil již dříve vysvětlit, nejde o dvě specializace. Co se ale srovnání spektra operací oboru plastické chirurgie týče, jsem přesvědčený, že počet rekonstrukčních výkonů převažuje nad operacemi z estetických důvodů.

Má dnes plastická chirurgie vůbec nějaké limity?
Jako každý chirurgický obor má i ten náš svoje omezení. Mediálně byly v minulosti velmi inzerované transplantace rukou z jednoho člověka na druhého, ale ukázalo se, že daň byla poměrně vysoká. V současné době bývají indikace pro eventuální transplantaci ruky omezené spíše pro stavy po oboustranné amputaci. Naproti tomu je v současnosti jiná otázka, otázka možnosti rekonstrukce těžce postiženého obličeje transplantací z dárce. Pacient s těžce deformovaným obličejem je do té míry omezený v běžném životě, že transplantace má pro něho tak velký význam, že i eventuální daň, kterou znamená potlačení imunity, ustupuje do pozadí a pacient ji přijme a operaci podstoupí.

A technické hranice?
Nyní se domníváme, že jsme na výši z hlediska technického vybavení, šicího materiálu, nástrojového vybavení, operačního mikroskoupu. Jistě ale v budoucnu dojde k dalšímu technickému vývoji, který si vyžádá rozvoj operačních postupů, na který bude reagovat vývoj v komerční výrobní sféře. Není bez zajímavosti, že dostatečně jemný šicí materiá, se kterým bylo možné ošetřit cévu průsvitu 1-2mm, limitoval provedení replantace palce na světě. Teprve v roce 1965 ji japonští plastičtí chirurgové realizovali ve shodě s objevením se takového šicího materiálu na trh.

Lze očekávat, že se v příštích letech objeví v oboru něco převratného?
Přenosem určitého bloku tkáně jsme schopni rekonstruovat některé defektní stavy. Tkáň ale musíme někde na těle pacienta odebrat a pacient je zatížený následkem odběru. V příštích letech, asi podobně, jako tomu bylo v posledních rocích bude dominovat snaha o to, operací pacientovi co nejvíce prospět a minimalizovat následky rekonstrukcí. Skutečně velmi futurologická vize nabízí, že tkáňová genetika umožní získat tkáňové celky pro přenos jinak než odběrem na těle pacienta.

Učíte na 3. lékařské fakultě UK. Je mezi studenty velký zájem o plastickou chirurgii?
Myslím si, že ano. 3. lékařská fakulta umožňuje studentům získat vědomosti v oboru plastické chirurgie na podkladě klinického pracoviště, které je z hlediska odborné akreditace pracovištěm nejvyššího typu. Někteří studenti si prohlubují znalosti na naší klinice ve svém volném čase. Tady je ale nezbytné podotknout, že plastická chirurgie je nadstavbový a superspecializovaný obor. Seriózní zájem lékaře o obor plastické chirurgie by měl být podložený úspěšným zvládnutím základů chirurgického oboru.

V poslední době se mluví o tom, že plastické operace vedou i lékaři bez potřebné atestace, třeba očaři. Je to podle vás problém?
Pro pacienta tento fakt může znamenat reálný problém. Lékaři, kteří nemají atestaci v oboru plastické chirurgie, a provádějí kosmetické operace, nepodstoupili pro uvedené operace oficiálně danou erudici. To znamená, že nemají atestaci (zkoušku) v oboru plastické chirurgie. Já jako plastický chirurg také neoperuji něco, co nepřísluší mému oboru. Pokud někdo chce určitou operaci, měl by být informovaný o tom, zda má lékař potřebnou atestaci a  je náležitě erudovaný. Na internetu jsou informace tak pestré, že je obtížné se v nich orientovat. Poměrně snadno a dobře si podle internetu vyberete kvalitní televizi nebo lednici, ale v oblasti kosmetické chirurgie si myslím, že je pro pacienta situace složitější.

O co se tedy pacienti mohou opřít?
Česká společnost plastické chirurgie nyní nově sdružuje výhradně lékaře s příslušnou atestací v oboru. Na webových stránkách bude už brzo uveřejněn jejich seznam. A člověk, který chce absolvovat operaci, se do něj bude moci podívat. Spolehlivou informaci o erudici lze považovat za základní kámen výběru.

Mají kosmetické zákroky nějaká rizika?
Kosmetická operace je v první řadě operace a operace jako taková znamená určité riziko komplikací. Obecně můžeme pooperační komplikace dělit na komplikace lokální, které se týkají hojení ran, a komplikace celkové, jako jenapříklad plicní embolie. Operatér by měl brát v úvahu nejen spokojenost pacienta, ale i to, zda v jeho případě nejde o příliš rizikový výkon. Zvláště v případě kosmetických operací by plánování operace mělo být oproštěno od předem známých rizik specifických pro toho kterého pacienta.

Dočkáme se operací bez jizev?
Jizva zůstane vždycky. Obrazně řečeno, člověk není ještěrka, aby dokázal dorůstat, respektive hojit se bez jizev. Výsledná jizva je otázka mnoha faktorů. Samozřejmě, že se snažíme, aby výsledná jizva byla málo patrná. Záleží jistě na vedení řezu, uložení jizvy i vlastním provedení operace. Na druhé straně je ale efekt jizvy otázkou individuálního hojení pacienta. Někteří lidé mají tendenci k hojení se vyvýšenými jizvami, které jsou samozřejmě více znatelné.

Vzpomenete si na konkrétní příklad, kdy jste pacienta nebo pacientku odmítl?
Pokud jsem přesvědčený, že operace buďto nesplní klientovy představy, nebo že je pro něj výkon rizikový z hlediska celkového zdravotního stavu, řeknu mu, že pro něho daný zákrok není vhodný. V případě, že klient na výkonu trvá, vyhrazuji si právo mu říct, že já ho operovat nebudu. Z hlediska kosmetických operací je dobré být indikačně volný. Nutit se do nějakého výkonu nepřináší zpravidla nic dobrého.

Můžete uvést konkrétní příklad?
Přeje-li si například obézní pacientka redukovat prsy, skončíme u toho, že efekt toho výkonu nebude dobrý a že nás určitě nečeká bezproblémová pooperační fáze. Doporučím redukci váhy a pak až operaci, která bude mít nejen lepšíkosmetický  efekt, ale bude i méně riziková. Pacientka po redukci váhy ji bude lépe snášet, a co se týče operačního stresu, půjde o menší zátěž organismu

Jaký je váš pohled na loňskou protestní akci Děkujeme odcházíme?
Co se týče naší kliniky, lékaři výpověď nepodali. Samozřejmě nebyli při svém rozhodování ovlivňováni vedením kliniky. O celé akci jako takové si myslím, že byla legální. Byla projevem dlouholetého stagnujícího vývoje lékařské profese a brát to jako vzpouru nepovažuji za správné. Konečným výsledkem celé akce podle mého názoru bylo, že upozornila důrazně naši veřejnost i politiky na důležitost lékařské profese. V průběhu revolty nebylo nezajímavé sledovat vážný zájem okolnách zemí západně od našich hranic o to, zaměstnat naše lékaře. Tento zájem potvrdil vysokou profesní kvalitu českých lékařů.

Kdybyste měl srovnat práci na klinice v nemocnici a v soukromé praxi, v čem se liší?
Jde o dvě odlišná pracovní prostředí. Klinika patří mezi přední pracoviště plastické chirurgie v naší zemi, které disponuje celým spektrem operativy v oboru. Je to pracoviště, ve kterém jsem prožil a kterému jsem věnoval už větší část svého profesního života a nyní se podílím na jeho vedení. Práce na klinice je z větší části spojena s léčbou problémů nemocných pacientů, rekonstrukčními operacemi, často spojenými s mikrochirurgickou technikou. Určitou část samozřejmě tvoří i operace z kosmetických důvodů. Lékařský dům na Praze 7 patří podle mého názoru mezi přední pražská privátní pracoviště. Pacientky, které navštíví oddělení plastické chirurgie, přicházejí s problémy čistě kosmetického charakteru. V tom je, myslím, hlavní rozdíl mezi oběma pracovními prostředími, na který se ptáte.

Trávit hodiny na sále musí být hodně náročné. Udržujete se nějak v kondici?
Psychickým stresem a statickou fyzickou zátěží do jisté míry trpí každý lékař, který se věnuje chirurgickému oboru. Dobrou kompenzací je samozřejmě sport, a to takového druhu, který není vázaný časově. A tak pokud to jde, jezdím na kole, na kolčkových bruslích, v zimě lyžují.

A máte vůbec nějaký volný čas?
Volný čas mám, ale není ho mnoho. Snažím se ho proto věnovat rodině. Dobré rodinné zázemí je moc důležité. U nás doma ho tvoří moje manželka a naše dvě malé děti. Malé děti mají tu skvělou vlastnost, že vás za chvíli dokážou zaujmout svou bezprostředností a milostí tak, že rychle zapomenete na problémy, které jste si nesli s sebou domů, a o to více si odpočinete. Moc se těším na to, až přijde doba společných chvil na bruslích, i když vím, že tato perioda, ve kteréto děti bude bavit a já jim ještě budu stačit, asi nebude příliš dlouhá.